Indien het rekeningnummer niet ingevuld is, gelieve dit dan in te vullen EN plaats uw handtekening.
Indien het voorgedrukte rekeningnummer niet correct is, gelieve dit dan aan te passen EN plaats uw handtekening.
Indien het voorgedrukte rekeningnummer wel correct is, plaats dan enkel uw handtekening.
Opgelet : Bij het invullen of aanpassen van uw rekeningnummer dient u bij het terugsturen van uw ondertekende premie, een kopij van een bankafschrift of een foto van uw bankkaart toe te voegen.